血尿,是泌尿系疾病的常见症状之一,血尿的出现往往标志着人体“下水道”的健康状况亮起了红灯。一般人所指血尿称为“肉眼血尿”,是指在尿液中含有较多的红细胞,肉眼能看到尿液呈鲜红色或浓茶色。而容易忽视的是在高倍显微镜下发现尿中红细胞的“镜下血尿”。血尿,对疾病的诊断有帮助。小儿血尿多见于急性肾炎;青少年或中年人血尿,应考虑泌尿系统非特异性细菌感染、结核与结石;女性血尿如发生在新婚或生育期,多为肾盂、膀胱及尿道炎症。血尿件有尿频、尿急和尿痛等膀胱刺激症状,则要考虑泌尿系统感染;如伴有腰痛、肾区叩击痛或有发热者,多为肾盂肾炎;只有膀胱刺激症状而面缺乏全身感染症状者,多为膀胱炎;血尿如发生在剧烈绞痛后,则多为肾或输尿管结石;排尿时疼痛、尿流突然中断或排尿困难者,多为膀胱或尿道结石;在大便或性交后发生血尿,常为后尿道炎;站立时发生血尿而卧位时消失,则应考虑肾下垂;剧烈运动后发生血尿,则为运动后血尿或肾结石;先有较长时间的排尿困难,后有血尿,应考虑为前列腺疾病或泌尿系统感染。 在无数原因的血尿中,我们要警惕一种无痛性血尿,因为这种血尿常是泌尿道恶性肿瘤的信号。如肾癌患者,70%有无痛性血尿,而膀胱癌则为75%。在临床上间歇性无痛肉眼血尿被认为是泌尿系统肿瘤的典型症状。出血量与血尿持续时间长短,与肿瘤的恶性程度、肿瘤大小、范围和数目有一定关系,但并不一定成正比。有时发生肉眼血尿时,肿瘤已经很大或已属晚期;有时很小的肿瘤却会出现大量血尿。由于血尿呈间歇性表现,当血尿停止时容易被病人忽视,误认为疾病消失而不作及时的进一步检查。当病人只表现为镜下血尿时,因为不伴有其他症状而不被发现,往往直至出现肉眼血尿时才会引起注意。此外,若血尿仅发生一、二次,患者又未重视,自觉是因为劳累或感冒引起的,问题不大,常令患者误认为血尿已经自愈,不需进一步诊治,从而未能及时就诊。为此,对于一个无痛性血尿患者,在未找到病因之前,不能轻易排除泌尿道的恶性肿瘤。专家认为凡40岁以上的人,当出现无痛性间断血尿,道先应考虑泌尿道恶性肿瘤。血尿出现的时期可以反映病变的大致位置,初始血尿,为排尿开始时尿内有血,以后尿色逐渐变清,提示病变在尿道和膀胱颈;终末血尿,为排尿最后阶段才出现血尿,开始和中间阶段尿色清亮,提示病变在膀胱三角区、颈部和后尿道;全程血尿,从排尿开始至终止尿均为血色,表示病变在膀胱颈以上的部位。临床上还有尿道溢血,即血由尿道不自主地流出,与排尿无关,病变多在尿道括约肌远端。出现无痛性肉眼血尿的患者,必须详细讲述病史、接受仔细检查,尽早查明原因。为了确定发生血尿的部位,在尿液检查中可作“尿三杯试验”:如仅在第一杯尿中有血,为初始血尿。在第二杯或第三杯有血尿,则为终末血尿。一、二、三杯均有血尿,则为全血尿。初始血尿是来自尿道的癌瘤,终末血尿是来自膀胱的癌瘤,而全血尿则来自输尿管或肾脏的癌瘤。此外,为进一步明确诊断,还可做以下检查:1、反复寻找尿液中癌细胞,如在新鲜尿液中找到癌细胞,则有助于膀胱癌的诊断。2、放射学检查,包括腹部平片、静脉肾盂造影以及肾血管造影等。3、超声检查:有助于诊断多囊肾及肾肿瘤。4、放谢性核素检查,常用的肾扫描,有利于肾肿瘤的诊断。5、膀胱镜检查,可直接发现出血的部位及其性质。6、其它检查:对不能确定血尿的来源或疑来自肾脏,还可做CT扫描或肾活检。当然,并非所有的无痛性肉眼血尿都是由肿瘤引起。发现尿液呈红色后,也不要惊慌失措,首先要分清是真性血尿还是假性血尿。有些药物可以引起红色尿,如氨基糖甙类抗生素(包括庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素等)、磺胺类药物(如复方新诺明等)均可引起肾毒性损害,出现血尿。头孢类药物若与氨基糖甙类药物或利尿剂合用,肾毒性更大。其他药物如阿斯匹林、感冒通等有时候也可以引起血尿。总之,在日常生活中,尤其是中老年人,一旦发现肉眼血尿或者体检出现镜下血尿,需要立即到正规医院进行检查治疗,不要因为疏忽大意,而失去治疗的最佳时机。
最新临床实践指南:肾病综合征(上) 原创 2016-06-24 Elva 医脉通肾内科 2016年4月,日本肾脏病学会(JSN)发布了肾病综合症最新临床实践指南,共涉及4大部分内容,分别为:发病机制,诊断,流行病学和预后,治疗。其中针对肾病综合症的诊断和治疗,共涉及40个临床问题,并针对这些临床问题提出推荐意见。具体内容如下: 证据水平 1级:系统综述/荟萃分析 2级:至少有一项随机对照临床试验(RCT) 3级:无RCT 4级:分析性流行病学研究(队列研究或病例对照研究)或单臂研究(无对照) 5级:描述性研究(病例报告或病例系列) 6级:专家委员会或个别专家意见,并非基于患者数据。 推荐等级 A级:强烈推荐,科学基础强 B级: 推荐,有一定的科学基础 C1级: 推荐,科学基础较弱 C2级: 不推荐,科学基础较弱 D级: 不推荐,科学数据表明治疗无效或有害 临床治疗问题和推荐意见 微小病变型肾病综合征和局灶节段性肾小球硬化 1. 微小病变型肾病综合征是否推荐口服类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降? 初始治疗,推荐口服类固醇降低尿蛋白。(B) 初始治疗,推荐口服类固醇单一用药防止急性肾功能下降。(C1) 若口服类固醇难以吸收,可考虑激素冲击治疗。(无证据) 2. 微小病变型肾病综合征是否推荐环孢霉素降低尿蛋白,防止肾功能下降? 类固醇耐药和复发者推荐环孢霉素联合类固醇降低尿蛋白。(C1) 环孢霉素是否可有效防止肾功能下降尚不明确。(无证据) 3. 局灶节段性肾小球硬化是否推荐类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降? 初始治疗,推荐类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降。(C1) 若口服类固醇难以吸收,可考虑激素冲击治疗。(无证据) 4. 局灶节段性肾小球硬化是否推荐环孢霉素降低尿蛋白,防止肾功能下降? 推荐环孢霉素、类固醇联合用药降低尿蛋白。(C1) 环孢霉素、类固醇联合用药似乎可有效防止肾功能下降。(无证据) 5. 频繁复发性肾病综合征是否推荐添加其他免疫抑制剂联合类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降? 成人频繁复发性肾病综合征,推荐添加环孢霉素或环磷酰胺联合类固醇降低尿蛋白。(C1) 咪唑立宾联合类固醇可降低儿童频繁复发性肾病综合征复发率;是否可降低成人频繁复发性肾病综合征尚不明确。可根据患者情况决定是否添加咪唑立宾。(C1) 添加环孢霉素,环磷酰胺或咪唑立宾联合类固醇是否可抑制肾功能下降尚不明确。(无证据) 6. 类固醇耐药的局灶节段性肾小球硬化是否推荐添加其他免疫抑制剂联合类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降? 类固醇耐药的成人局灶节段性肾小球硬化患者,推荐添加环孢霉素(3.5 mg/ kg/天) 联合小剂量类固醇,降低尿蛋白。(C1) 类固醇耐药的成人局灶节段性肾小球硬化患者,添加其他免疫抑制剂是否可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降尚不明确。(无证据) 膜性肾病 7. 膜性肾病伴肾病综合征是否推荐不治疗或非免疫抑制剂支持治疗降低尿蛋白,防止肾功能下降? 某些患者,不治疗或非免疫抑制剂支持治疗或许可降低尿蛋白。(C1) 长远来看,不推荐不治疗或非免疫抑制剂支持治疗,因其不能防止肾功能下降。(无证据) 8. 膜性肾病是否推荐类固醇单一用药降低尿蛋白,防止肾功能下降? 推荐类固醇单一用药防止肾功能下降。(C1) 类固醇单一用药是否可有效降低尿蛋白尚不明确。(无证据) 9. 膜性肾病是否推荐环孢霉素降低尿蛋白,防止肾功能下降? 类固醇耐药型膜性肾病,推荐类固醇联合环孢霉素降低尿蛋白,防止肾功能下降。(C1) 10. 膜性肾病是否推荐咪唑立宾降低尿蛋白,防止肾功能下降? 类固醇耐药型或难治性膜性肾病,添加咪唑立宾可有效降低尿蛋白。(C1) 添加咪唑立宾是否可有效防止肾功能下降尚不明确。(无证据) 11. 膜性肾病是否推荐烷化剂降低尿蛋白,防止肾功能下降? 膜性肾病,推荐环磷酰胺联合类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降。因日本患者使用烷化剂后常出现不良反应,且有效性较低,建议谨慎使用。(C1) 12. 非肾病性膜性肾病是否推荐保守治疗降低尿蛋白,防止肾功能下降? 保守治疗联合RAS 抑制剂,降脂药和抗血小板药,可有效降低部分患者尿蛋白水平。(C1) 保守治疗是否可防止肾功能下降尚不明确。(无证据) 膜性增生性肾小球性肾炎 13. 特发性膜性增生性肾小球性肾炎是否推荐类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降? 儿童特发性膜性增生性肾小球性肾炎,建议使用类固醇降低尿蛋白,防止肾功能下降。虽然类固醇治疗成人膜性增生性肾小球性肾炎的获益尚不清除,但指南小组认为类固醇或许可降低部分成人患者尿蛋白水平,防止肾功能下降。(C1) 类固醇的使用 14.激素冲击治疗间歇期是否推荐口服类固醇治疗(如白天服用)? 激素冲击治疗间歇期,至少应在白天口服类固醇。(无证据) 15. 出现全身性水肿的患者是否增加口服类固醇剂量或调整给药途径? 全身性水肿伴严重肠道水肿患者,建议增加口服剂量或改变给药途径。(C1) 16. 采用隔日给药进行激素减量是否可有效降低不良反应? 隔日给药的有效性尚不明确。(无证据) 17. 复发性肾病综合征,激素使用剂量是否应低于首次治疗剂量? 推荐根据患者复发情况调整用药剂量。(C1) 18. 肾病综合征缓解后激素维持治疗是否存在统一治疗时间? 推荐肾病综合征缓解后激素维持治疗应设定治疗时期。(C1) 19. 是否推荐利妥昔单抗降低尿蛋白,防止肾功能下降? 利妥昔单抗是否可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降尚不明确。频繁复发性或激素耐药性肾病综合征,利妥昔单抗或许可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降。(C1) 20. 肾病综合征是否推荐霉酚酸酯降低尿蛋白,防止肾功能下降? 霉酚酸酯是否可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降尚不明确。频繁复发性或激素耐药性肾病综合征,霉酚酸酯或许可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降。(C1) 21. 肾病综合征是否推荐硫唑嘌呤降低尿蛋白,防止肾功能下降? 不推荐硫唑嘌呤用于初始治疗,因是否可有效降低尿蛋白,防止肾功能下降尚不明确。(C2) 激素减量或激素耐药的患者可将硫唑嘌呤作为二线治疗药。(C1) 后续内容将于近期更新,敬请期待! 医脉通编译自:Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014.Clin Exp Nephrol. 2016 Apr 21. — —End— — 阅读原文阅读 21